High-Sensitivity Cardiac Troponin Testing: Salvo Against Emergency Department, Waktu Tunggu

Protokol yang menggabungkan pengukuran hs-cTn, skor HEART yang dimodifikasi memungkinkan pelepasan lebih dini dari kasus sindrom koroner akut yang dicurigai tanpa mempengaruhi keselamatan pasien.
An approach that combines multiple high-sensitivity cardiac troponin T (hs-cTnT) tests with a modified HEART score shows promise in rapidly ruling out myocardial infarction (MI), sometimes within an hour. Sebuah pendekatan yang menggabungkan beberapa tes T troponin jantung sensitivitas tinggi (hs-cTnT) dengan skor HEART yang dimodifikasi menunjukkan harapan dalam mengesampingkan infark miokard dengan cepat (MI), kadang-kadang dalam satu jam. Reporting these findings in JAMA Network Open, researchers at University of Texas Southwestern and Parkland Hospital in Dallas suggest that this protocol could reduce wait times and overcrowding in emergency departments (EDs). Melaporkan temuan ini di JAMA Network Open, peneliti di University of Texas Southwestern dan Parkland Hospital di Dallas menyarankan bahwa protokol ini dapat mengurangi waktu tunggu dan kepadatan di unit gawat darurat (ED).
Chest pain is a common malady at EDs, accounting for more than 7 million visits each year, according to the Centers for Disease Control and Prevention. Nyeri dada adalah penyakit umum di UGD, terhitung lebih dari 7 juta kunjungan setiap tahun, menurut Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. US guidelines call for observation and hs-cTn tests over 3 to 6 hours for patients suspected of acute coronary syndrome (ACS). Pedoman AS menyerukan observasi dan tes hs-cTn lebih dari 3 hingga 6 jam untuk pasien yang dicurigai menderita sindrom koroner akut (ACS). “However, the prevalence of ACS among patients with chest pain is low and decreasing over time,” observed the investigators. “Namun, prevalensi ACS di antara pasien dengan nyeri dada rendah dan menurun dari waktu ke waktu,” mengamati para peneliti. Watching low-risk patients with chest pain over long periods contributes to ED overcrowding. Mengamati pasien risiko rendah dengan nyeri dada dalam waktu lama berkontribusi pada kepadatan ED.
The research team explored a novel protocol: drawing hs-cTnT values at baseline, 1, and 3 hours after ED presentation and employing the modified HEART score (history, electrocardiogram, age, risk factors) to see if this combination would improve resource use in the ED while ensuring patient safety. Tim peneliti mengeksplorasi protokol baru: menggambar nilai hs-cTnT pada awal, 1, dan 3 jam setelah presentasi ED dan menggunakan skor HEART yang dimodifikasi (sejarah, elektrokardiogram, usia, faktor risiko) untuk melihat apakah kombinasi ini akan meningkatkan penggunaan sumber daya di UGD sambil memastikan keselamatan pasien. The retrospective study included data on 31,543 racially and ethnically diverse ED patients who underwent electrocardiographic and hs-cTn testing from Jan. 1, 2017, to Oct. 16, 2018. Researchers implemented the hs-cTnT protocol in December 2017. To assess safety, they looked at ED dwell time, cTn testing to disposition decision times, and final patient disposition to determine resource use outcomes, and readmission rates for MI and death. Studi retrospektif termasuk data pada 31.543 pasien ED beragam ras dan etnis yang menjalani tes elektrokardiografi dan hs-cTn dari 1 Januari 2017, hingga 16 Oktober 2018. Para peneliti menerapkan protokol hs-cTnT pada Desember 2017. Untuk menilai keamanan, mereka melihat waktu tinggal ED, pengujian cTn untuk waktu keputusan disposisi, dan disposisi pasien akhir untuk menentukan hasil penggunaan sumber daya, dan tingkat penerimaan kembali untuk MI dan kematian.
ED dwell times declined during the preintervention period (by a mean of 1.09 minutes per month); Waktu tinggal ED menurun selama periode pra-intervensi (rata-rata 1,09 menit per bulan); this decline continued after the intervention by a mean of 4.69 minutes per month. penurunan ini berlanjut setelah intervensi dengan rata-rata 4,69 menit per bulan. The time from cTn test to disposition was increasing before the intervention by 1.72 minutes per month; Waktu dari uji cTn hingga disposisi meningkat sebelum intervensi dengan 1,72 menit per bulan; after the intervention, it increased at a slower 0.37 minutes per month. setelah intervensi, meningkat lebih lambat 0,37 menit per bulan. And the proportion of patients discharged from the ED increased from 48% before the intervention to 54% afterward. Dan proporsi pasien yang keluar dari UGD meningkat dari 48% sebelum intervensi menjadi 54% sesudahnya. The protocol had no effect on incidence of 30-day major adverse cardiac rates, which remained low throughout the course of the study. Protokol tidak memiliki efek pada kejadian 30-hari tingkat jantung yang merugikan utama, yang tetap rendah selama penelitian.
This novel protocol “is safe and improves the efficiency of evaluating patients with possible heart attacks,” said James de Lemos, MD, professor of internal medicine at University of Texas Southwestern and co-author of the study, in a statement. Protokol baru ini "aman dan meningkatkan efisiensi mengevaluasi pasien dengan kemungkinan serangan jantung," kata James de Lemos, MD, profesor kedokteran internal di University of Texas Southwestern dan rekan penulis penelitian, dalam sebuah pernyataan. The findings are timely, considering that ED overcrowding has become a pressing concern during the COVID-19 pandemic. Temuan ini tepat waktu, mengingat kepadatan ED telah menjadi keprihatinan mendesak selama pandemi COVID-19. “Given the large size of the study and its performance during routine operations in our county hospital, we think the findings would apply to many busy US emergency rooms.” "Mengingat besarnya ukuran penelitian dan kinerjanya selama operasi rutin di rumah sakit daerah kami, kami pikir temuan ini akan berlaku untuk banyak ruang gawat darurat AS yang sibuk."
Para ahli di lapangan sebagian besar didorong oleh hasil studi University of Texas Southwestern / Parkland.
The study's algorithm validates the fact that you can rule out very early with a hs-cTnT assay, Alan Wu, PhD, director of clinical chemistry and toxicology at University of California San Francisco (UCSF), and Kara Lynch, PhD, associate professor at UCSF's department of laboratory medicine. Algoritma penelitian memvalidasi fakta bahwa Anda dapat mengesampingkan sangat awal dengan uji hs-cTnT, Alan Wu, PhD, direktur kimia klinis dan toksikologi di University of California San Francisco (UCSF), dan Kara Lynch, PhD, associate professor di Departemen kedokteran laboratorium UCSF. “This will be valuable for so many patients,” Wu said. "Ini akan berharga bagi begitu banyak pasien," kata Wu.
UCSF melihat ke dalam mengimplementasikan protokol serupa di ED-nya, tetapi itu telah ditunda karena pandemi COVID-19, Wu menambahkan.
Overall, it's reassuring that there was a modest increase in the number of patients discharged and a reduction in timing of decisions, said Allan Jaffe, MD, a cardiologist and chair of the division of clinical core laboratory services at Mayo Clinic in Rochester, Minnesota. Secara keseluruhan, meyakinkan bahwa ada sedikit peningkatan jumlah pasien yang keluar dan pengurangan waktu pengambilan keputusan, kata Allan Jaffe, MD, seorang ahli jantung dan ketua divisi layanan laboratorium inti klinis di Mayo Clinic di Rochester, Minnesota. However, some of the study's methods need a closer look, Jaffe said. Namun, beberapa metode penelitian perlu dicermati, kata Jaffe.
First, the hs-cTnT assay did not rely on the 99th percentile upper reference limit, a key criterion in the Fourth Universal Definition of MI. Pertama, uji hs-cTnT tidak bergantung pada batas referensi atas persentil ke-99, kriteria utama dalam Definisi Universal MI Keempat. Second, the researchers used a cutoff value <6 ng/L to rule out MI more than 3 hours after the onset of symptoms, a criteria that “has been endorsed by some and disagreed to by others,” Jaffe said. Kedua, para peneliti menggunakan nilai cutoff <6 ng / L untuk menyingkirkan MI lebih dari 3 jam setelah timbulnya gejala, kriteria yang "telah disetujui oleh beberapa orang dan tidak disetujui oleh yang lain," kata Jaffe. Also, the HEART score was used to determine downstream testing, “but apparently it was not used to evaluate patients who are presenting. Juga, skor HEART digunakan untuk menentukan tes hilir, “tetapi ternyata itu tidak digunakan untuk mengevaluasi pasien yang datang. That strategy has not previously been studied and may or may not be adequate,” he added. Strategi itu belum pernah dipelajari sebelumnya dan mungkin atau mungkin tidak memadai, ”tambahnya.
The benefit of this approach may vary depending on the population studied, Jaffe continued. Manfaat dari pendekatan ini dapat bervariasi tergantung pada populasi yang diteliti, Jaffe melanjutkan. “If the population is enriched with lots of low-risk patients, it may work much differently than if there were many more high-risk patients,” he said. "Jika populasi diperkaya dengan banyak pasien berisiko rendah, itu mungkin bekerja jauh berbeda daripada jika ada lebih banyak pasien berisiko tinggi," katanya. “We do know that some patients had events, but we do not know which criteria were used in this group” to rule out MI, whether it was based on a single value taken on admission, or a change at 1 hour or a change of 7 ng/L at 3 hours. "Kami tahu bahwa beberapa pasien memiliki kejadian, tetapi kami tidak tahu kriteria mana yang digunakan dalam kelompok ini" untuk mengesampingkan MI, apakah itu didasarkan pada nilai tunggal yang diambil saat masuk, atau perubahan pada 1 jam atau perubahan dari 7 ng / L pada 3 jam.
The focus of this study was to exclude MI. Fokus penelitian ini adalah untuk mengecualikan MI. The other side of the equation, ruling in MI and myocardial injury, calls for additional evaluations of the criteria, Jaffe said. Sisi lain dari persamaan, yang berkuasa dalam MI dan cedera miokard, menyerukan evaluasi tambahan kriteria, kata Jaffe.